秘赐牌天麻轻安饮用户体验分享活动报名表

2026.06.04

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“秘赐牌天麻轻安饮”用户体验分享活动报名表

报名编号：（由工作人员填写）

报名日期：年月日

一、个人信息

项目内容

姓名

性别 □ 男 □ 女

出生日期年月日

身份证号

联系电话

联系地址

电子邮箱

紧急联系人

紧急联系人电话

二、健康状况申报

1. 既往病史（请在符合条件的项目前打√，可多选）：

□ 高血压（诊断时间：年月日）

□ 高血脂（诊断时间：年月日）

□ 高胆固醇（诊断时间：年月日月）

□ 高甘油三酯（诊断时间：年月日月）

□ 糖尿病

□ 冠心病

□ 脑卒中

□ 其他严重疾病：

2. 当前正在服用的药物：

□ 降压药

□ 降脂药

□ 降糖药

□ 安眠药/助眠类药物

□ 抗凝血药物

□ 其他：

3. 过敏史：

□ 对天麻过敏 □ 对食品添加剂过敏 □ 其他：

□ 无过敏史

4. 睡眠状况自评：

□ 入睡困难（通常需分钟以上）

□ 夜间易醒（每晚醒来次）

□ 早醒且无法再次入睡

□ 睡眠时间不足6小时

□ 其他：

三、参与资格确认

请勾选以下选项（不全部勾选者视为不符合报名条件）：

· ☑ 本人已年满40周岁。

· □ 本人经正规医院诊断，至少患有以下指标中的两项偏高：高血压、高血脂、高胆固醇、高甘油三酯。

· □ 本人伴有严重失眠症状。

· □ 本人能够提供一周内正规医院的体检报告及血常规化验单。

· □ 本人能够按照活动要求连续30天试用产品，并配合完成后续体检报告上传和反馈工作。

四、知情同意与法律声明

请认真阅读以下内容并签字确认：

1. 产品性质知情声明：本人已知悉“秘赐牌天麻轻安饮”为普通食品（植物饮品），非保健食品，更非药品。本人清楚了解本品不具备疾病预防、治疗或保健功能，不能替代正规医疗和药物治疗。本人承诺不因使用本品而中断或放弃医生建议的任何治疗方案。

2. 自愿参与声明：本人系自愿报名参加本活动，充分了解自身健康状况，经自我判断认为适合参与本活动。本人明白本公司不保证本品对本人健康状况产生任何具体改善效果，不承诺任何保健或治疗结果。

3. 免责条款：本人承诺遵从医嘱，接受正规医疗机构的规范治疗。对于因本人不遵从医嘱、中断原有治疗方案、未按照活动要求使用产品，或因本人隐瞒健康状况、提供虚假信息而导致的任何不良后果，由本人自行承担，与本公司无关。

4. 个人信息授权：本人同意北京归藏生物科技有限公司收集、存储和使用本人提供的个人信息（包括姓名、身份证号、联系方式等）及健康信息（包括体检报告、化验单等），该等信息仅用于本次活动审核、联系及内部效果评估之目的。本人知悉健康信息属于敏感个人信息，同意本公司依法进行处理，在活动结束后对上述信息予以封存或删除。

5. 反馈内容授权：本人同意将试用期间的使用感受、体检数据等信息授权本公司用于内部数据分析和产品改进研究，但本公司不得将本人个人信息和健康信息用于商业营销推广。

6. 承诺与保证：本人承诺所提供的全部信息及材料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应责任，并同意本公司取消本人参与资格。

五、签名确认

本人已仔细阅读并充分理解本报名表全部内容，同意遵守活动规则及上述各项声明。

参与人签名：

日期：年月日

以下由工作人员填写

项目内容

体检材料审核 □ 通过 □ 未通过（原因：）

产品领取 □ 已领取（领取日期：）

30天体检报告上传 □ 已上传（上传日期：） □ 未上传

使用感受反馈 □ 已完成 □ 未完成